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Martes 21 de Noviembre, 2017

Esto no es cosa de juego

Desde el Blog de Minitab

La mejora de la calidad es algo que los proveedores de servicios de salud tienen que hacer, afirma el Dr. Sandy Fogel, jefe de calidad quirúrgica en la Clínica Carilion.

 

Ha ejercido como cirujano durante casi 40 años, pero el entusiasmo del Dr. Sandy Fogel por la mejora de la calidad hace que parezca que recién está comenzando. Tras egresar de la escuela de medicina de la Universidad Washington de St. Louis y formarse como cirujano en la Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester, Fogel practicó la cirugía en Baltimore, en el Hospital Johns Hopkins durante 15 años y luego en el Greater Baltimore Medical Center durante otra década.

Mientras trabajaba en Greater Baltimore, Fogel comenzó a relacionarse con el Programa Nacional para la Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP, por sus siglas en inglés), un programa basado en resultados desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos para medir y mejorar la calidad de la atención quirúrgica en los hospitales. Esa relación se profundizó en 2008, cuando se convirtió en el cirujano abanderado del NSQIP en la Clínica Carilion de Roanoke, Virginia. Hoy, después de una gran variedad de proyectos que han transformado la experiencia quirúrgica de la clínica, Fogel es un decidido defensor de la mejora de la calidad en el cuidado de la salud, publicando artículos y promoviendo la calidad entre las organizaciones que prestan servicios de salud, al tiempo que continúa trabajando en proyectos en la Clínica Carilion y practicando la cirugía.

Le pedimos al Dr. Fogel que nos hablara un poco más sobre sus experiencias con la mejora de la calidad en el cuidado de la salud.

¿Cómo comenzó a relacionarse con la mejora de la calidad?

Durante mi residencia, me prometí que trabajaría para evitar daños innecesarios a los pacientes por parte de sus cirujanos, que sería parte de la solución. Intervine mucho en revisiones por pares, y en mi carrera he participado en cientos de revisiones de eventos, incluyendo cuatro evaluaciones muy importantes que implicaban el retiro de privilegios o la suspensión de licencias. Desde hace mucho tiempo me he interesado en que el campo de la cirugía se mantenga debidamente evaluado, así que cuando el Greater Baltimore Medical Center adoptó el Programa Nacional para la Mejora de la Calidad Quirúrgica en 2006, eso llamó mucho mi atención. Hice amistad con una enfermera que era responsable del NSQIP, y me convertí en cirujano abanderado del NSQIP ex officio. Cuando me uní a Carilion en 2008, el director me concedió 30% de tiempo protegido para fungir como cirujano abanderado del NSQIP, así que no era algo a lo que tenía que dedicar un porcentaje muy reducido de mi tiempo, realmente podía trabajar en eso. Por lo tanto, mi función no evolucionó como resultado de mi pasión por la mejora de la calidad, fue al revés: mi pasión por la mejora de la calidad evolucionó a medida que se ampliaba mi función en el NSQIP.

¿Con qué tipo de proyectos ha trabajado como cirujano abanderado del NSQIP?

Cuando llegué a la Clínica Carilion, decidimos atacar en primer lugar el problema de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). Cuando examinamos las mejores prácticas del NSQIP para reducir las ISQ, había muchas que no estábamos aplicando. Estábamos usando otras, pero no muy bien. Entonces, empezamos con algunos proyectos pequeños, que nos permitieron resolver algunos problemas menos complicados al tiempo que desarrollábamos un sistema para abordar proyectos más complejos.

Nuestro primer proyecto tuvo que ver con la normotermia: mantener una temperatura corporal adecuada en los pacientes. Recogimos algunos datos y descubrimos que el 35% de nuestros pacientes estaban tibios al llegar a la sala de recuperación, con una temperatura de 36.8 grados centígrados o superior. Eso significa que el 65% estaba por debajo de la temperatura donde la tasa de ISQ comienza a subir. En nuestro proyecto para abordar la normotermia, logramos elevar ese porcentaje a más del 90% de los pacientes que llegaban a la sala de recuperación. Las referencias bibliográficas también indican que los pacientes que van a someterse a una cirugía deben ducharse con jabón antiséptico antes de dirigirse al hospital, y no lo estaban haciendo. Acordamos entregar a los pacientes una botella de antiséptico para que se ducharan con ese producto antes de venir.

Luego emprendimos un proyecto mucho más grande para mejorar el control postoperatorio de la glucosa en nuestros pacientes gravemente enfermos. Esa fue mi prueba de fuego, donde realmente supe lo que implica poner en marcha un proyecto de mejora de la calidad. Carilion cuenta con 8 unidades de cuidados intensivos, y lograr que todas aceptaran hacer eso fue muy difícil. Tuve que reunir a un gran número de personas en una sala, definir los obstáculos, encontrar los muros que debíamos derribar y averiguar cómo hacer que el sistema funcionara y que la gente estuviera de mi lado. Transcurrió aproximadamente un año y medio desde el momento en que concebí el proyecto hasta el momento en que estuvo activo y funcionando y con un índice de cumplimiento adecuado.

Háblenos del proyecto en el que trabaja actualmente.

Se llama recuperación mejorada y es el proyecto individual más grande que he hecho hasta la fecha. Comenzamos en 2014 y todavía se está desplegando y creciendo cada vez más. Después de una operación abdominal, por lo general la gente tarda de 6 a 8 semanas en recuperarse. Pero con los protocolos de recuperación mejorada, podemos acortar en varios días su estancia en el hospital y en varias semanas su recuperación general. La aplicación del protocolo de recuperación mejorada nos cuesta alrededor de $500 por paciente, pero solamente con la reducción de la estancia en el hospital se paga por sí sola muchas veces. Estos protocolos son polifacéticos, y afectan lo que ocurre antes de la cirugía en el hospital, en el quirófano, en la sala de recuperación e incluso cuando los pacientes van a casa. Estos protocolos cambian completamente la manera en que aprendí a tratar a un paciente después de una operación abdominal cuando era residente, y es difícil lograr que todos estén de acuerdo y hacer que la gente aprenda todas estas cosas. En todos los hospitales que realizan cirugías se está hablando de la recuperación mejorada, pero menos del 5% ha sido capaz de implementarla con éxito.

¿Qué hace que mejorar la calidad quirúrgica sea tan difícil?

Muchos hospitales saben qué hacer y por qué lo harán e incluso tienen a alguien que pagará por eso, pero implementar realmente el proceso es muy difícil, y es allí donde fracasan los hospitales. No hacen el trabajo preliminar. No tienen a alguien que disponga de tiempo para ser el cirujano que impulse el proceso. No incluyen en el equipo a un jefe de enfermería que conozca todos los detalles de cómo hacer que un hospital funcione. Y no tienen a alguien que entienda la mejora de la calidad quirúrgica y cómo implementarla. Así que les faltan uno o más eslabones clave, porque es muy difícil lograr que otras enfermeras y otros médicos apoyen la idea de mejora de la calidad. Los cirujanos se vuelven muy buenos en lo que hacen y no les gusta cambiar. Deming decía: “Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que obtiene”. Así que si usted tiene un sistema y es muy bueno en su sistema, obtendrá resultados consistentes. Sin embargo, eso no significa que sean resultados de calidad. Tan pronto como le pedimos a alguien que cambie, ¿qué sucede con la eficiencia, efectividad y fiabilidad? Los resultados cambian. Con el tiempo, todo mejora, porque entonces usted se vuelve bueno en su nuevo sistema. Pero el temor a los problemas de fiabilidad y eficiencia a corto plazo constituye una barrera.

¿Cómo se puede superar esa resistencia?

Persistencia y datos. Persistencia y datos. Persistencia y datos.

Con el proyecto actual, debemos demostrar que los pacientes sí tienen estancias más cortas, menor mortalidad, tasas más bajas de neumonía, etc. en comparación con aquellos que no se someten al protocolo de recuperación mejorada. ¡Simplemente se trata de una atención médica mucho mejor! No obstante, para conseguir apoyo se necesitan muchas pero muchas conversaciones de uno a uno. También se necesitan conversaciones grupales. Correos electrónicos. Afiches. Cartas. Charlas. Hay que evitar hacerlo fastidioso, pero durante meses habrá que usar todo tipo de herramienta que esté disponible y no bajar la guardia. Hemos convencido a algunos escépticos. Cuando empezamos con esto, probablemente solo dos de los miembros del equipo quirúrgico creíamos realmente que podría funcionar. Ahora es más como la mitad del equipo quirúrgico, y yo diría que dos terceras partes están aplicando la mayoría de los componentes, así que estamos avanzando.

Usted habló de su pasión por la mejora de la calidad. ¿De dónde proviene eso?

Cuando estaba en Baltimore, trabajaba con un paciente a la vez y causaba impacto en la vida de una persona a la vez. Pero me he dado cuenta de que puedo hacerlo mejor de lo que lo hice durante 24 años en Baltimore. Ya no trabajo solamente con un paciente a la vez. Toda la experiencia quirúrgica en este hospital ha mejorado.

La mejora de la calidad es algo que tenemos que hacer. Esto no es cosa de juego. No es solamente saber de estadística, no es simplemente recopilar datos, no es solo hacer proyectos, realmente tiene un sentido. Cuando redujimos nuestra tasa de mortalidad, calculamos que eso significaba que cerca de 300 pacientes más salían del hospital por la puerta principal y no a través de la morgue. Son nuestros esposos y esposas, nuestros padres, hijos, amigos y parientes, que en vez de salir en una carroza fúnebre, salen en una silla de ruedas, suben a un automóvil y se van a casa. Vaya, eso sí que es causar un impacto.

Este artículo fue publicado originalmente por Minitab Inc.

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